Тромбозы и эмболия - продолжение


    ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРОМБОЗАХ И ЭМБОЛИИ

    Тромбозы и эмболияКак происходит возникновение и развитие тромбоза. Исследования функции кровообращения имеют очень давнюю историю. Здесь особенно заметно общеизвестное высказывание о том, что все сложное рождается из простого. Простые эксперименты, накопление многочисленных мелких фактов, дальнейшее углубленное изучение патологии и физиологии кровообращения с помощью сложных методов и приборов способствовали становлению наших современных знаний, Одно из основных свойств крови - ее свертываемость. Организм требует, чтобы кровь постоянно находилась в жидком состоянии. Повышение свертываемости крови в редких случаях может быть целесообразным и иметь положительное защитно-приспособительное значение. Но чаще повышение свертываемости крови носит патологический характер и способствует возникновению и развитию тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой, нервной систем и др. Изучение вопросов свертываемости крови началось с накопления мелких фактов. В последнее время достижения в этой области настолько велики, что развивается самостоятельная отрасль - гемостазиология. Главная задача этой науки заключается в регуляции нарушений свертываемости крови, что имеет огромное значение в реализации функции кровообращения, предупреждении и лечении многих тяжелых заболеваний. Изучение свертывающей системы крови на научной основе связано с именем В. Вирхова. Он впервые применил термин "тромбоз", под которым до сих пор подразумевается образование сгустков крови внутри сосудов вследствие повышения ее свертываемости, повреждения стенки сосудов и замедления скорости кровотока. Он предложил также термин "эмболия" - закупорка просвета сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего прикрепления. В дальнейшем три основных причинных фактора свертывания крови (повреждение сосудистой стенки, замедление скорости кровотока и изменение состава крови) получили название "триада Вирхова" и считаются до сих пор общепризнанными. Известно, чем детальнее изучается проблема, тем больше появляется новых вопросов, ожидающих своего незамедлительного решения. Вопрос о тромбозе и тромбоэмболических осложнениях в настоящее время находится как раз в таком состоянии. Теперь стало известно, что триада Вирхова, объясняющая развитие тромбозов, не может объяснить многие вопросы, вытекающие из результатов экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Вскрытие сущности тромбозов и эмболии требует изучения и выявления новых фактов.

    Современная наука интенсивно изучает различные механизмы свертывания крови на молекулярном и субмолекулярном уровнях. К настоящему времени выявлено несколько факторов, принимающих участие в свертывании крови. Стало известно, что коагуляция крови и образование красного тромба заключается прежде всего в превращении фибриногена в фибрин. Этот процесс катализирует тромбин. Тромбин же, в свою очередь образуется от расщепления протромбина под каталитическимвоздействием тромбопластина.

    Повреждение интимы сосудов считается начальным звеном образования тромба. При этом коллаген из субэндотелиальной соединительной ткани взаимодействует с пластинками крови. Коллаген - водорастворимый фиброзный протеин - обладает сильно выраженным активирующим действием на кровяные пластинки. Склеивание кровяных пластинок с коллагенными волокнами происходит почти мгновенно и сопровождается возникновением некоторых биохимических реакций на уровне пластинок крови. Поэтому в настоящее время при рассмотрении процесса тромбообразования обращают особое внимание на вещества, растворяющие коллагенные волокна и предупреждающие их взаимодействие с кровяными пластинками.

    Таким образом, высвобождение коллагенных волокон при повреждении сосудов является начальным звеном тромбообразования, но их роль в предтромботическом состоянии пока окончательно не установлена.

    Изучению предтромботической стадии сейчас уделяется большое внимание. В этой стадии наблюдается замедление процесса фибринолиза и повышение свертываемости крови. В таких условиях различные факторы легко могут способствовать тромбообразованию. Характерными для предтромботического состояния, помимо повышения толерантности плазмы к гепарину, являются повышение в крови концентрации фибриногена, снижение фибринолитичоской активности крови и свободного гепарина.

    Установление предтромботического состояния имеет особенно важное значение при таких тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, атеросклероз и др. В настоящее время особенно важную роль в образовании тромба отводят одному из форменных элементов крови - тромбоциту. Работы последних лет дали возможность выявить многие его свойства.

    В настоящее время выяснено, что тромбоциты имеют эндогенные и экзогенные факторы. Известно уже 12 эндогенных тромбоцитарных факторов. Они принимают самое активное участие во всех стадиях процесса свертывания крови, а также влияют на тонус сосудов.

    Кроме эндогенных, выявлены и экзогенные факторы тромбоцитов. Установлено, что тромбоциты, фагоцитируя микробы, участвуют в иммунитете. Теперь известно, что тромбоциты, прилипая к микробам и бактериям, агрегируют их, способствуя их скоплению в капиллярах. В дальнейшем они подвергаются фагоцитозу: тромбоциты защищают организм от инфекции (эта функция доказана в отношении гриппа, ревматизма, тонзиллита, туберкулеза и т. д.).

    Тромбоциты - первые клетки, которые вслед за спазмом сосудов накапливаются на месте кровотечения и тромбоза, образуя вместе с фибрином тромб. При первичном разрушении тромбоцитов происходит освбождение адреналина, норадреналина, серотонина, которые в дальнейшем поддерживают спазм сосудов до образования тромба. Серотонин крови целиком находится в тромбоцитах. Тромбоциты обладают свойством адсорбировать серотонин при его прохождении через желудочно-кишечный тракт. Доказано, что серотонин ускоряет превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. По данным некоторых исследователей, серотонин действует как антагонист антитромбиновых веществ, способствуя образованию белков плотного сгустка.

    Тромбоциты участвуют в тромбообразовании главным образом своей способностью к адгезии, и агрегации: А этому могут способствовать различные факторы.

    Под термином "адгезивность" подразумевается свойство тромбоцитов "прилипать", приклеиваться к чужеродной поверхности, поврежденной сосудистой стенке, лейкоцитам. Процесс склеивания, адгезии тромбоцитов является типичным для этих клеток. Адгезия, как и агрегация тромбоцитов, - стереотипный защитный рефлекс здорового организма на травму сосудистого эндотелия и опасность кровопотери.

    Адгезивность тромбоцитов заметно повышается при опухолях, в послеоперационном периоде, после травм, при циррозе печени, тромбофлебите, лейкемиях, хронических заболеваниях кожи, при сосудистых стазах, бактериемии, действии различных бактериальных токсинов. Наряду со значительным повышением адгезивной активности тромбоцитов при венозных и артериальных тромбозах, инфаркте миокарда вторично повышается и вязкость крови, нарушается микроциркуляция. Из антикоагулянтов наиболее ингибирующее влияние на адгезивность тромбоцитов оказывает гепарин, дикумарин.

    Способность тромбоцитов "прилипать" друг к другу под влиянием различных причин называется агрегацией.

    В одних случаях агрегация является положительной, целесообразной, защитной реакцией здорового организма (фагоцитоз чужеродных частиц, взаимодействие с вирусами, бактериями, участие в реакции антиген-антитело), в других - она может привести к опасным осложнениям, образованию тромбоцитарных агрегатов, которые могут вызывать частичную и полную окклюзию сосудов.

    Агрегация тромбоцитов - обратимый процесс в течение первых 3-4 мин при небольших концентрациях АТФ. При увеличении его концентрации она становится необратимой. Агрегация тромбоцитов происходит под влиянием адреналина, норадреналина, серотонина, трип-тамина, ядов некоторых ядовитых змей и т. д.

    Доказано, что при заболеваниях, связанных с наклонностью к тромбообразованию, тромбоэмболиям, повышается агрегативная активность тромбоцитов. К таким заболеваниям следует отнести в первую очередь атеросклероз, атеросклеротические окклюзии периферических и магистральных артерий. Наиболее повышенной агрегативной способностью обладают тромбоциты у онкологических больных, у больных с сосудистой патологией (атеросклероз, гипертония, пороки сердца и др.).

    В пусковых и начальных механизмах тромбообразования важное место отводится взаимодействию циркулирующих тромбоцитов с поврежденным участком сосудистой стенки. К настоящему времени выяснены некоторые детали механизма коагуляции. По современным, представлениям, важное место в этих процессах принадлежит нервным и гуморальным факторам. Основой всех форм нервной регуляции свертываемости крови считается рефлекторный акт. Афферентными звеньями служат экстероцепгоры, воспринимающие воздействия внешней среды, интероцепторы, вегетативный отдел нервной системы, который может воздействовать на заинтересованные органы через симпатические и парасимпатические волокна, а также включать и гуморальные механизмы. Наиболее тонкая регуляция осуществляется корой боль ших полушарий головного мозга, которая участвует в образовании условнорефлекторных и корреляции безусловнорефлекторных связей. Защитное ускорение свертываемости крови при острой кровопотере, например, является рефлекторным актом, исходный пункт которого - раздражение ангиорецепторов, и прежде всего барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты. В экспериментах доказано, что раздражение хеморецепторов каротидного синуса никотином или ацетилхоллином у нормальных и сенсибилизированных собак рефлекторно вызывает ускорение свертывания крови. В осуществлении этого рефлекса важное значение имеет секреция адреналина надпочечными железами. В сенсибилизированном организме рефлекторное влияние на свертывание крови могут оказывать и антигенные раздражители. При сильной сенсибилизации они вызывают замедление свертываемости крови, а при слабой - ускорение ее. Особое место в настоящее время отводится гипоталамической нейрогуморалыюй регуляции системы свертывания крови. Специалисты полагают, что в передней доле гипоталамуса имеются структуры, регулирующие свертывание крови через систему гиноталамус- гипофиз- щитовидная железа.

    Адреналин, ацетилхолии, гистамин и другие гуморальные факторы активно влияют из различные стороны свертывающей и антисвертывающей системы крови. Доказано, что появление в крови адреналина, серотонина, фибриногена приводит к стимуляции тромбоцитов и формированию белых пристеночных тромбов.

    Регулирующее влияние нервной системы на процессы свертывания крови (наряду с рефлекторным воздействием) осуществляется в основном при помощи нервных медиаторов. У человека и млекопитающих животных инъекция адреналина, а также стрессовые состояния вызывают гиперкоагуляцию.

    Атропин устраняет или значительно снижает гиперкоагулятивный эффект адреналина. Ацетилхолин и холинергические средства, усиливая фибринолиз, снижают свертывающую способность крови.

    Способность снижать агрегацию кровяных пластинок выявлена у адренолитиков, антагонистов серотонина и некоторых других веществ. Имеет важное практическое значение изучение избирательного влияния альфа- и бета-адренорецепторов на свертывание крови. Выяснение роли адреналина в свертываемости крови имеет непосредственное значение для терапии антикоагулянтами, так как действие адреналина и гепарина взаимосвязано.

    Так как гепарин и гистамин вырабатываются тучными клетками, большой интерес представляет изучение роли гистамина и антигистаминных веществ в свертывании крови. Установлено активное активирующее влияние на фибринолиз веществ, вызывающих высвобождение гистамина. Антигистаминными средствами можно снять их фибринолитическое действие. В отношении влияния аитигистаминпых средств на свертывание крови имеются противоречивые данные. Гистамин повышает агрегацию тромбоцитов, нередко он используется в лабораторных исследованиях в качестве индуктора этой функции. Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, диазолин и некоторое другие) тормозят агрегацию кровяных пластинок. Димедрол также угнетает окислительное фосфолирирование в тромбоцитах.

    Учитывая тот факт, что преимущественное накопление серотонина происходит в тромбоцитах, роль этого биогенного амина в свертывании крови обращает на себя внимание в особой степени. Определению содержания серотонина в кровяных пластинках также придают большое значение. Вообще тромбоциты считаются транспортным депо многих биологически активных веществ, влияющих на различные показатели свертывания крови.

    Известно, что гиперкатехоламинемия и гиперкортизонемия вызывают выброс серотоиина из тромбоцитов. При этом фибриноген фиксируется на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико - химические свойства.

    В опытах на животных введение экзогенного серотонина влекло повышение агрегации кровяных пластинок дочти на 50%. Серотонин, находящийся в связанной форме, не оказывает влияния на агрегационные свойства кровяных пластинок. В свободном же виде он является одним из факторов, повышающих агрегационные свойства кровяных пластинок.

    В последнее время среди гуморальных факторов, помимо серотонина, важное место отводят и кининам плазмы.

    Трипсин в больших дозах препятствует свертыванию крови, а в умеренных ускоряет ее, увеличивает концентрацию фибриногена и усиливает фибринолитическую активность.

    В свертывании крови наряду с медиаторами важная роль принадлежит гормонам. Считается, что возрастное предрасположение к тромбоэмболии связано с гормональными изменениями. Гормонам придают также важное значение в тромбообразовании у женщин в послеродовой период и после применения противозачаточных средств. В опытах доказано, что гидрокортизон, преднизон, преднизолон, 6-метилпреднизолон, тестостерон - пропионат сокращают тромбиновое время плазмы крови.

    Установлено, что тромбин увеличивает гормоновыделительную функцию щитовидной железы, фибринолизин заметно ее уменьшает. Имеются данные о влиянии и других гормонов на свертываемость крови, в частности тироксина.

    Мы рассказали о некоторых нарушениях физико-химических свойств крови при тромбообразованиях. Не менее важными для развития этого процесса являются повреждение сосудистой стенки и замедление кровотока. Пусковым механизмом здесь является контакт коллагенов сосудистой интимы с кровью. Важную роль отводят и тромбоцитам. Предполагают, что они входят в тесный контакт с коллагенами и дают толчок тромбогенезу. Тромбоциты легко склеиваются с коллагенными волокнами, находящимися в контакте с циркулирующей кровью вследствие исчезновения эндотелия. Тромбообразование часто происходит в тех участках, которые богаты тромбоцитами. Увлекаемые кровотоком, ударяясь о стенки сосудов, они выделяют АДФ, играющую важную роль в склеивании кровяных пластинок. В то же время давление, оказываемое кровью на сосудистые стенки, может усилить поражение сосудистого эндотелия, на который ложатся тромбоциты.

    Определенное значение здесь имеет электрический заряд эндотелия сосудов и тромбоцитов. В нормальных условиях эндотелий, выстилающий изнутри кровеносные сосуды (как и тромбоциты) является носителем отрицательного заряда. Поэтому тромбоциты не склеиваются с эндотелием. Пораженные же сосудистые стенки, приобретая положительный электрический заряд, притягивают к себе тромбоциты. Уменьшение скорости кровотока и развитие застоя также имеет огромное значение в развитии тромбоза.

    Важнейшим условием внутрисосудистого тромбообразования все-таки остается повреждение внутренней поверхности сосудов. Вот почему тромбы обычно легко образуются после механической травмы, застоя крови, воспаления, спазма и склероза сосудов, инфекции и интоксикации, при наличии бактерий и вирусов. При воспалении на внутренней поверхности сосудистой стенки откладывается большое количество фибрина и осаждаются тромбоциты. Из разрушенных тромбоцитов высвобождаются биологически активные вещества, которые определяют дальнейший исход свертывания крови.

    Результаты проведенных многочисленных экспериментов и клинических наблюдений показали, что на современном уровне развития науки триада Вирхова, о которой мы уже говорили, не может объяснить многие детали свертывания крови. В экспериментах доказано, что повреждение стенки сосудов или замедление скорости кровотока не всегда приводят к внутрисосудистому тромбообразованию.

    Стенка сосуда является не только механическим фактором, в ней происходят сложные биохимические превращения, связанные, в частности, с тромбообразованием. Она содержит ряд ферментов, как способствующих свертыванию крови, так и предупреждающих коагуляцию. Изменения стенки сосуда отражаются на характере тромбообразующих свойств в той или иной области сосуда. Такие изменения способствуют возникновению тромбоза, но не являются его причиной.

    Один из важных факторов формирования тромба - функциональные нарушения, спазм сосудов. При спазме повышается внутрикапилляриое давление, нарушается проницаемость сосудов, усиливаются тромбообразую-щие свойства крови. Вскрытие сущности тромбозов требует дальнейшего скрупулезного изучения. Важное значение, например, принадлежит выявленной Б. А. Кудряшовым и его сотрудниками противосвертывающей системе крови, являющейся необходимым условием поддержания гемостаза.

    Как организм борется с тромбообразованием. Способность крови свертываться могла бы обернуться для человека катастрофой, если бы в организме не содержались вещества и факторы с противоположным действием, препятствующие прижизненному внутрисосудистому тромбообразованию. Действительно, в организме наряду с системой многочисленных факторов, вызывающих свертывание крови (тромбин, тромбопластические вещества, кровяные пластинки), действует и мощная антисвертывающая система крови (гепарин, антитромбин, антитромбопластины, фибринолизин). Короче говоря, в крови, находящейся в состоянии биологического равновесия, действует большое количество противоположных факторов, компонентов и систем.

    Решающая роль среди эндогенных противосвертывающих факторов отводится фибринолитической активности крови. При появлении в кровяном русле больших количеств тромбина происходит рефлекторное выделение ряда гуморальных факторов, в том числе активаторов фибринолитического процесса. В результате высокая фибринолитическая активность и избыток гепарина препятствуют образованию внутрисосудистых сгустков или вызывают их лизис (растворение).

    Кроме эндогенных фибринолитических средств, имеются и эндогенные антиагрегантные средства. Природными ингибиторами коагуляции являются гаммаглобулины, содержащие липиды. Среди них - ингибитор тромбина (или антитромбин), который вызывает разрушение тромба энзиматическим путем. Антитромбин обладает свойством препятствовать быстрому образованию тромба. Он оказывает влияние также и на другие факторы коагуляции.

    Снижение фибринолитической активности сосудистой стенки считается одним из факторов в патогенетическом детерминизме тромбоза.

    Самыми важными сосудистыми факторами, препятствующими тромбообразованию, считаются антикоагулянты, выделяемые стенками сосудов. Среди них особо важное место занимает гепарин. Установлено, что малые дозы его предупреждают тромбогенез. Однако для полноты эффекта требуется применение гепарина в комплексе с другими противосвертывающими средствами. Одним из основных признаков стимуляции противосвертывающей системы является образование в крови комплексных соединений гепарина с белками свертывающей и фибринолитической систем и катедоламинами. Эти комплексы обладают антикоагулянтной активностью, антиагрегационным действием на тромбоциты и неферментативной фибринолитической активностью при воздействии на нестабилизированный фибрин. Устойчивое внутрисосудистое отложение фибрина может возникать при разных видах патологии, когда создаются условия для возникновения процесса тромбогенеза на фоне частичной или полной блокады функции противосвертывающей системы.

    Изменение взаимоотношения между свертывающей и мпротивосвертывающей системами крови - главное условие нарушения гемостаза в организме.

    Нередко компенсаторно - приспособительные реакции, происходящие в регуляторных системах, оказывают влияние на свертывающую систему крови, вызывая возникновение или усугубление патологического процесса. Так, в остром периоде инфаркта миокарда происходит повышенный выброс в крови катехоламинов и усиленное накопление их в миокарде. Повышенная активация симпатико - адреналовой системы при этом имеет компенсаторно - приспособительный характер. Но одновременно она может стать мощным патогенетическим фактором. Наблюдениями установлено, что катехоламины являются причиной образования микротромбов в малых сосудах сердца, а также вызывают повреждение эндотелия и изменение проницаемости сосудистой стенки. А это приводит к тому, что сердце и сосуды, содержащие тканевые факторы свертывания, выбрасывают их в кровь. В ней происходит накопление тканевых агрегирующих агентов, что может привести к внутрисосудистому образованию конгломератов тромбоцитов. Таким образом, повышение активности симпатико-адреналовой системы в ранней стадии инфаркта миокарда, являясь компенсаторно-приспособительной реакцией, вызывает тяжелые метаболические нарушения в сердечной мышце и сосудах, которые нередко становятся причиной летальных исходов.

    Возрастные колебания уровня отдельных факторов свертывающей системы крови тоже в определенной степени могут иметь приспособительно - защитное значение. С возрастом свертываемость крови обычно несколько снижается. Возможно, такое снижение имеет определенное приспособительное значение для предупреждения в пожилом возрасте возможности развития тромбоза, эмболии, инфаркта миокарда и других тяжелых заболеваний. С другой стороны, уменьшение свертываемости может послужить причиной возникновения старческой геморрагической пурпуры. Следовательно, и здесь нельзя говорить об абсолютной пользе или вреде пониженной свертываемости крови.

    Авторегуляция свертывающей системы крови в организме под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов имеет огромное значение в предупреждении и терапии многих заболеваний. Как понижение, так и по вышение свертываемости крови в зависимости от различных обстоятельств, может иметь положительное или отрицательное значение для организма. Увеличение свёртываемости при угрожающей опасности, травмах, ранах, кровопотерях - выражение защитно-приспособительной реакции организма.

    При наличии опасности кровопотери при родах, шоке и т. д. вначале наблюдается некоторое повышение свертывания крови. Свертываемость кратковременно повышается даже при страхе или опасности воздействия патогенных факторов. Но она носит временный характер и быстро восстанавливается.

    Эмбол - опасное путешествие тромба. Самое грозное осложнение тромбоза - отрыв тромба от стенки сосуда и превращение его в эмбол. "Эмбол" - греческое слово, означающее клип, вторжение, вбрасывание. Этот термин более 100 лет назад тоже был предложен Вирховым и применяется для обозначения закупорки кровеносных или лимфатических сосудов частицами, приносимыми с током крови, Выделяют эмболии экзогенного и чаще - эндогенного происхождения. По происхождению эмболии делятся на газовую, тканевую, жировую, бактериальную и другие. Мы остановимся подробнее на так называемой тромбоэмболии. Как видно из названия, она является следствием путешествия в организме тромба. Источниками такой эмболии обычно служат свежие, недавно образованные, мягкие тромбы. Эмбол, как правило, останавливается в месте анатомического или патологического сужения артерии. Наиболее частая локализация - развилка артерии или место отхождения крупной коллатеральной ветви. Иногда эмбол может задержаться у атеросклеротической бляшки.

    Эмболии - это, по существу, осложнения различных заболеваний, чаще - сердечно - сосудистой системы. Установлена связь артериальных эмболий с ревматическими пороками сердца, эндокардитами, коронарной болезнью, аневризмой артериальных стволов и атероматозом их, а также опухолью легких и пневмонией. Основными источниками артериальных эмболий служат тромбы полостей сердца, легочных вен, участков аорты и артерий, расположенных выше уровня эмболии. В некоторых случаях эмболия может быть следствием тромбоза легочных вен при воспалительных процессах и травмах. В развитии послеоперационных эмболий большую роль играет снижение фибринолитической активности, которая наблюдается у больных спустя некоторое время после операции. Многие авторы считают, что наибольшее значение для изгнания сердечных тромбов имеет момент перехода от нормального ритма к мерцанию и наоборот.

    Существует мнение, что основная причина отрыва эмбола - повышение лизирующих свойств крови.

    Тромбоэмболия - общее заболевание организма с местными клиническими проявлениями, обусловленными локальным образованием тромба в том или ином сосуде.

    Важное значение в тромбоэмболических осложнениях имеет и локализация тромба. Тромбы, образующиеся в сердечных клапанах, могут очень легко оторваться и попасть в кровоток. Возникает так называемая тромбо эмболическая болезнь.

    Перенос эмболов возможен в трех основных направлениях: эмболия малого круга и большого круга кровообращения, а также эмболия в разветвлениях воротной вены.

    Пути распространения эмболов в подавляющем большинстве случаев соответствуют направлению тока крови. Иногда эмбол движется в обратном току крови направлении (ретроградная эмболия). В возникновении ее важное значение имеет удельный вес эмбола и особенности тока крови. Ретроградная эмболия, например, возникает при сильных приступах кашля, резком повышении артериального давления. Такая опасность имеется в нижней полой вене при резком венозном застое и недостаточности трехстворчатого клапана. Ретроградная эмболия может возникать и при ранениях из-за попадания в кровеносное русло кусков металла, которые из-за тяжести опускаются против тока крови.

    Выделяют еще так называемые парадоксальные эмболии, когда эмбол, попадая из вен большого круга кровообращения в правое сердце, минуя малый круг кровообращения, проникает в левое предсердие, затем в левый желудочек и оказывается в большом круге кровотока. Такие виды эмболии наблюдаются вследствие незакрытия овального отверстия в межпредсердной пере городке.
    Продолжение: Тромбозы и эмболия

    Похожие новости
  • Тромбозы и эмболия
  • Биохимия крови. Часть 13.
  • Биохимия крови. Часть 9.
  • Биохимия крови. Часть 3.
  • Биохимия крови. Часть 1.
  • Какие бывают осложнения после операций

  • Добавить комментарий
    Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
    Вопрос: Название этого сайта(русскими буквами)?

    Запрещено использовать не нормативную лексику, оскорбление других пользователей данного сайта, активные ссылки на сторонние сайты, реклама в комментариях.