Пороки сердца


    Диагностика пороков сердца.

    порок сердцаИзолированная недостаточность митрального клапана встречается у взрослых относительно редко - в 1,5-3,6% случаев. Клиническая картина недуга зависит от выраженности митральной недостаточности, величины желудочково-предсердиого рефлекса. Если последний не превышает 15-20% ударного объема сердца, каких-либо заметных нарушений гемодинамики не возникает. Больные при этом не высказывают жалоб даже при значительной физической нагрузке.

    Классические признаки заболевания - наличие разлитого верхушечного толчка в пятом межреберье несколько кнаружи от срединно-ключичной линии, увеличение границ сердца влево и вверх, ослабление I тона на верхушке и негрубый систолический шум, ослабевающий ко II тону. Лучше всего он выслушивается у верхушки при положении больного на левом боку в фазе форсированного выдоха с задержкой дыхания и хорошо проводится в левую подмышечную область. Фонокардкограмма подтверждает данные аускультации и позволяет точно определить время возникновения систолического шума, его продолжительность.

    Клиническую картину митральной недостаточности может давать пролапс митрального клапана, чаще врожденного происхождения. При этой патологии наряду с определенными аускультативными и фонокар-диографическими признаками (поздний систолические шум, систолический щелчок и др.) могут появляться и другие симптомы, которые напоминают клинику выраженной недостаточности митрального клапана, сужения левого венозного устья (противодиастолический шум). Ведущий метод диагностики этого порока - эхокардиография. Она основана на изучении характера движения створок клапана.

    Митральный клапан наиболее доступен для эхолокации, при которой можно регистрировать движение передней и задней его створок. Это позволяет получить информацию о его состоянии при выраженной недостаточности, степени их срастания при митральном стенозе. При изолированной митральной недостаточности эхокардиография позволяет в большей степени регистрировать количественные параметры расширения полостей левых камер сердца, чем движение створок. На эхокардиограмме, как и в норме, выявляются разнонаправленное движение утолщенных передней и задней створок и отсутствие их смыкания в систолу.

    Митральный стеноз, как правило, бывает ревматической природы. Изредка встречается врожденный стеноз в сочетании с открытым овальным окном (болезнь Лютембаше). Изолированный митральный стеноз наблюдается примерно у трети больных с сочетаемым поражением митрального клапана. Для решения вопроса о хирургическом лечении важное значение имеет как степень сужения отверстия, так и выраженность митральной недостаточности. При значительном сужении митрального отверстия и отсутствии значительного изменения створок клапана (фиброз, кальциноз) показана комиссуротомия. Если недостаточность преобладает над сужением, возможно лишь протезирование клапана.

    Симптоматика стеноза во многом зависит от степени сужения митрального отверстия. Как показали наблюдения, функциональные гемодинамические расстройства у больных возникают лишь при уменьшении площади митрального отверстия в 2 раза и более. При выраженном митральном стенозе сопротивление току крови на уровне клапана достигает такой степени, что левое предсердие не в состоянии компенсировать достаточное наполнение кровью левого желудочка. Это приводит к его расширению, застою крови в малом круге и повышению давления в легочных венах, капиллярах.

    Со временем степень гипертензни в легочной артерии может стать чрезмерно высокой, вызывая выраженную гиперфункцию, гипертрофию и дилатацию правых камер сердца. Компенсаторное напряжение сердца и легких приводит к одышке, сердцебиению, перебоям и болям в области сердца. Иногда наблюдается кровохарканье при физической нагрузке, а в более поздних стадиях прогрессирующего стеноза - в покое. Приступы сердечной астмы и отека легких при выраженном митральном стенозе отмечаются примерно в 20-30% случаев (несмотря на высокое давление в легочной артерии и капиллярах). Это обьясняется тем, что при длительной легочной гипертензии в капиллярах, артериолах и альвеолах происходят органические изменения (утолщение стенок, фиброз), в результате которых уменьшается проницаемость легочных сосудов и альвеолярных мембран для плазмы даже при подъеме давления в капиллярах выше критического уровня.

    Наиболее характерные клинические признаки митрального стеноза - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз, "митральный румянец". Периферические отеки не характерны для этих больных (их появление указывает на тяжелые изменения миокарда). Часто при осмотре обнаруживается пульсация всей предсердечной области за счет дилатации правого желудочка и пульмонального конуса. При пальпации области верхушки (особенно при положении больного на левом боку в фазу выдоха с задержкой дыхания) выявляется симптом диастолического дрожания - "кошачье мурлыканье". Перкуторные границы расширены за счет дилатации правого желудочка и предсердий.

    Аускультация - наиболее важный метод в диагностике митрального стеноза. Классические его признаки - наличие в области верхушки хлопающего I тона, тона открытия митрального клапана, диастолический шум с усилением в пресистоле.

    Среди редких аускультативных признаков следует указать на наличие над легочной артерией нежного диастолического шума Стилла, обусловленного относительной недостаточностью полулунных клапанов легочной артерии. Чаще он обнаруживается у больных с резкой гипертензией в легочной артерии.

    При рентгенологическом исследовании у больных митральным стенозом в трех проекциях выявляется митральная конфигурация, отклонение пищевода по дуге малого радиуса, сужение ретрокардиального пространства тенью расширенного правого желудочка.

    На фонокардиограмме в области верхушки регистрируется высокоамплитудный I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум с усилением в пресистоле, высокий II тон над легочной артерией. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия.

    При эхокардиографии регистрируется утолщение и уплотнение створок клапана. Створки митрального клапана на протяжении всей диастолы находятся в состоянии максимального открытия из-за ограничения объемной скорости кровотока через суженное отверстие, в связи с чем скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается. Выявляется дилатация левого предсердия, а впоследствии и правых камер сердца.

    О степени выраженности митрального стеноза молено судить по характеру движения створок (в частности, по амплитуде их расхождения), скорости раннего диастолического закрытия передней створки. При комбинированном поражении митрального клапана с выраженной его недостаточностью выявляются расширение полости левого желудочка, гиперкинез и гипертрофия его стенок. Еще большие возможности по изучению створок митрального клапана открываются при секторальном сканировании. Оно позволяет при продольном и поперечном исследовании изучать сложную геометрию их сокращения на всем протяжении, измерить передне-задний и поперечный размеры левого венозного устья.

    Аортальные пороки сердца занимают второе место по частоте среди приобретенных. Примерно в половине случаев они комбинируются с митральными и реже - с трикуспидальными пороками.

    При аортальной недостаточности в течение многих лет можно не выявить заметных признаков застойной недостаточности кровообращения вследствие компенсации порока мощным левым желудочком. Если имеется значительная аортальная недостаточность в связи с резким падением диастолического давления, то возникает определенная опасность нарушения снабжения кровью мозга и сердца. Включение таких компенсаторных механизмов, как тахикардия, спазм периферических мелких артерий, укорочение диастолы, увеличение ударного и минутного объемов сердца, уменьшает эту опасность.

    Наиболее частые жалобы больных - сердцебиение, боли в области сердца но типу стенокардии, головокружение, которые обычно появляются при значительной физической нагрузке. Одышка, а также приступы сердечной астмы указывают на истощение компенсаторных возможностей миокарда. Характерные признаки порока: бледность кожных покровов, выраженная пульсации сонных артерий, артерий рук, ритмичное покачивание головы вперед, капиллярный (артериолярный) пульс, разлитой верхушечный толчок, значительное расширение левой границы и выраженность талии сердца за счет дилатации левого желудочка. При аускультации отмечаются ослабление 1 тона на верхушке и II тона над аортой, негромкий диастолический шум, который чаще всего выслушивается в третьем межреберье слева у грудины (точка Боткина). Выявляются характерные признаки пульса (быстрый, высокий, частый, скачущий) и артериального давления (некоторое повышение систолического и значительное снижение диастолического показателей).

    Рентгенологическое исследование подтверждает данные перкуссии. На фонокардиограмме регистрируется уменьшение амплитуды I тона на верхушке и II тона над аортой, низкоамплитудный, высокочастотный диастолический шум над аортой и в точке Боткина.

    Эхокардиографическая диагностика поражений аортального клапана часто бывает затруднительной. Эхолокация створок аорты удается только в половине случаев, при этом регистрируются сегменты диастолического или систолического их движения. Эхокардиографически можно определить часто лишь косвенные признаки порока в виде расширения полости левого желудочка и гиперкинез его стенок.

    Аортальный стеноз, как правило, бывает ревматической природы и относительно редко следствием выраженного атеросклероза (атероматоза) аорты. Врожденное подклапанное сужение аорты следствие разрастания фиброзноизмененной мышечной ткани встречается нечасто. В этих случаях отмечается расширение восходящей части дуги аорты.

    При умеренном сужении аорты гемодинамические нарушения не возникают. Больные их не ощущают JB течение десятилетий даже при тяжелой физической нагрузке. Выраженные гемодинамические изменения происходят лишь при сужении устья аорты на 75% и более. При выраженном аортальном стенозе площадь аортального устья может уменьшаться до 0,5-1 см2. В этих случаях давление в левом желудочке может достигать 200-300 мм рт. ст., а систолический градиент между желудочком и аортой - до 50 и даже 100 мм рт. ст. Несмотря на сохранение физической активности за счет мощных компенсаторных возможностей левого желудочка, у больных появляются признаки недостаточности коронарного кровообращения в виде типичной стенокардии. Они нередко сопровождаются головокружением и обмороками. Приступы сердечной астмы указывают на ослабление сократительной функции миокарда.

    Характерные клинические признаки порока - бледность кожных покровов, небольшое расширение левой границы сердца за счет гипертрофии и умеренной дилатации левого желудочка, аортальная конфигурация, симптом "кошачьего мурлыканья" при пальпации во втором межреберье справа у грудины. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, грубый систолический шум над аортой, громкость которого значительно усиливается при выслушивании ее в положении больного на правом боку в фазу формированного выдоха с задержкой дыхания. Этот шум достаточно хорошо проводится и на другие клапаны, создавая иногда трудности для диагностики. Он распространяется и на сонные артерии. Для пульса характерны малая амплитуда, медленный подъем и снижение пульсовой волны на фоне брадикардии. Систолическое артериальное давление обычно невысокое, а диастолическое - несколько повышено.

    При рентгенологическом исследовании определяется аортальная конфигурация сердца с закругленной верхушкой и нерезко выраженное сужение ретрокардиального пространства гипертрофированным левым желудочком.

    Эхокардиография позволяет провести дифференциальную диагностику между сужением устья аорты ревматической природы и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом. Для последнего характерны асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки, ее гипокинезия, "переднее" расположение и систолическое движение вверх створок митрального клапана, уменьшение полости левого желудочка.

    Наличие в выходном тракте левого желудочка дополнительных образований при клинике аортального стеноза и отсутствии поражения аортальных створок на эхокардиограмме также позволяет думать о подклапан-ном сужении аорты. При пороках сердца у больных нередко обнаруживается крупноочаговый кардиосклероз, сужение коронарных артерий и типичная стенокардия. У молодых пациентов (до 40 лет) с ревматическими пороками сердца инфаркт миокарда наблюдается редко. У больных в возрасте 45 лет и старше на аутопсии инфаркт миокарда находят в 6-17,5% случаев.

    Эта тяжелая патология развивалась у пациентов с аортальными и аортально-митральными пороками сердца. Учащение случаев инфаркта миокарда в старших возрастных группах объясняется присоединением к ревматизму коронарного атеросклероза. У таких больных заболевание чаще протекает по ангинозному и реже по астматическому варианту и в большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз.

    Крупноочаговый кардиосклероз как следствие перенесенного инфаркта миокарда у больных старше 45 лет на аутопсии выявляется в 5-20% случаев.

    Диагностика ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда при ревматических пороках сердца, особенно на фоне хронической недостаточности кровообращения гликозидной и диуретической терапии ревмокардита нередко затруднена. Вопрос о распознавании сужения коронарных артерий обычно возникает у больных со стенокардией только в связи с возможным хирургическим лечением порока. Крупноочаговый кардиосклероз диагностируется по изменениям электрокардиограммы. Однако при гипертрофии и дилатации отдельных камер сердца, вызванных самим пороком или сопутствующей артериальной гипертонией, а также при блокаде ножек пучка Гиса сделать это с помощью электрокардиографии довольно сложно.

    Ишемическая болезнь сердца при ревматических его пороках у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста - закономерно возникающий патологический процесс, тесно связанный с развитием коронарного атеросклероза. При наличии у больных пороками сердца клиники стенокардии, изменений на электрокардиограмме, характерных для коронарной недостаточности, а при инфаркте миокарда - соответствующих лабораторных показателей проводят профилактику и лечение антиангинальными и противосклеротическими средствами.

    Недостаточность трехстворчатого клапана, как правило, является следствием ревматизма. Чаще всего в клинике встречаются пациенты с относительной недостаточностью этого клапана, которая возникает в связи с дилатацией правого желудочка и фиброзного кольца при сердечной недостаточности. Переполнение полых и яремных вен, печени, появление периферических отеков создает определенную клиническую картину. В связи с тем, что трикуспидальная недостаточность обычно сочетается с митральным пороком, в клинике выявляются свойственные этому пороку симптомы - одышка, сердцебиение, перебои, общая слабость. Характерные клинические признаки - выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, небольшая иктеричность, выраженная пульсация яремных вен, застойная печень. Перкуторные размеры сердца значительно расширены за счет дилатации всех его камер. При комбинации три-куспидальной недостаточности с митральным пороком на верхушке выслушиваются его характерные признаки, а над трехстворчатым клапаном - продолжительный, негромкий систолический шум, усиливающийся на вдохе. Рентгенологические и фонокардиографические методы исследования подтверждают данные клинического обследования.

    Трикуспидальный стеноз встречается примерно в б- 8% случаев всех пороков, как правило, в сочетании с митральным или митралыюаортальным пороками сердца.

    Гемодинамические нарушения при этом пороке возникают лишь при сужении правого венозного устья до 3-2 см3 (в норме 6-7), что приводит к гипертрофии, а затем и к миогенной дилатации правого предсердия, выраженному застою крови в большом круге кровообращения.

    Клинические признаки при трикуспидальном стенозе всецело зависят от его комбинации с другими клапанными пороками. Осмотр, пальпация и перкуссия выявляют те же признаки, что и при митральном пороке в сочетании с трикуспидальной недостаточностью. При этом правая граница сердца может доходить до правой срединно-ключичной линии, а левая - до подмышечной.

    При аускультации сердца возникают большие трудности из-за обычно сопутствующего митрального стеноза и возможности проведения его мелодии на трехстворчатый клапан. Некоторую помощь здесь может оказать выслушивание этих клапанов при положении больного на левом и правом боку, в первом случае в фазу форсированного выдоха, во втором - в фазу вдоха с задержкой дыхания. При этом аускультативные признаки митрального стеноза на выдохе усиливаются а области верхушки, а при трикуспидальном стенозе на вдохе в пятом мсжреберье справа или слева у грудины.

    Важный признак трикуспидального стеноза - регистрация на электрокардиограмме во II и III стандартных отведениях высокого остроконечного зубца Р, нередко и в правых грудных отведениях. На флебограмме, так же как и на кривой давления правого предсердия, выявляется гигантский предсердный зубец.

    Эхокардиографическая диагностика трикуспидальных пороков часто затруднена. В норме трехстворчатый клапан или одна из его створок достижимы для ультразвуковой волны лишь у лиц астенической конституции. При дилатации правого желудочка трехстворчатый клапан выходит из-за грудины и может быть хорошо распознан.


    Похожие новости
  • Нервная система и инфаркт миокарда
  • Дилатационная кардиомиопатия.
  • Компенсаторная гиперфункция сердца
  • Тромбозы и эмболия - опастность тромбозов
  • Клиника острого миокардита
  • Инфаркт миокарда

  • Добавить комментарий
    Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
    Вопрос: Название этого сайта(русскими буквами)?

    Запрещено использовать не нормативную лексику, оскорбление других пользователей данного сайта, активные ссылки на сторонние сайты, реклама в комментариях.